L’herpès en pratique quotidienne, Du diagnostic à la prise en charge

Sommaire

Sommaire

  1. Quel est le rôle du médecin généraliste dans la bataille contre l’herpès ?
  2. Quels sont ses relais pour optimiser la prise en charge ?
  3. L’information pour lutter contre la transmission
  4. Des réponses aux questions fréquentes des patients
  5. Est-ce que la maladie peut revenir ?
  6. Comment attrape-t-on l’herpès génital ?
  7. Y a-t-il un risque de transmission de la mère à l’enfant ?
  8. Établir le diagnostic
  9. La prise en charge
  10. Conclusion

L’herpès en pratique quotidienne Du diagnostic à la prise en charge

Le médecin généraliste au cœur du combat contre l’herpès

L’Association Herpès a initié en 2003, aux Entretiens de Bichat, des rencontres- débats avec les médecins afin d’aider les praticiens à diagnostiquer les patients , et contribuer ainsi à enrayer la progression de cette infection sexuellement transmissible.

Consciente du rôle que peuvent jouer les médecins généralistes dans la lutte contre l’herpès génital, L’Association Herpès poursuit cette action au Médec 2004, avec des cas pratiques sur le thème de « L’herpès génital en pratique quotidienne : du diagnostic à la prise en charge ».

Rappelons que plus de 400 000 cas d’herpès sont diagnostiqués au niveau génital chaque année, soit une augmentation de 50 % en dix ans. Or 60 % des porteurs du virus ne seraient toujours pas diagnostiqués , augmentant ainsi le risque de transmettre la maladie.

La séro-prévalence de l’infection à HSV-2 est actuellement de 18 % chez les femmes et 14 % chez les hommes ; Les femmes consultent plus facilement un médecin, en particulier gynécologue et généraliste. Les hommes sont plus réticents , et s’ils consultent volontiers un dermatologue, le médecin généraliste est souvent leur premier, et parfois leur seul interlocuteur.

Le Docteur Druais, généraliste dans les Yvelines, et Président du Collège National des Généralistes Enseignants, convaincu de la nécessité de mieux informer médecins et patients, a répondu à nos questions :

Quel est le rôle du médecin généraliste dans la bataille contre l’herpès ?

« Le rôle du médecin généraliste est, tout d’abord, le dépistage de la maladie et l’établissement du diagnostic. Car cette maladie n’est pas souvent évoquée. C’est la proximité que nous avons avec le patient qui nous permet d’aborder le sujet. On connaît, en effet, beaucoup de choses de leur vie ; le patient et son médecin ont une « histoire partagée ». Mais nous ne menons pas d’interrogatoire. Nous avons une position d’écoute et plus on est silencieux, plus on apprend de choses.

Le médecin doit ensuite donner de l’information sur la transmission et sur les options de prise en charge possibles ( adaptation des habitudes de vie, thérapeutique ). Il doit responsabiliser le patient, notamment sur la transmission au sein du couple. Mais il faut anticiper sur la crainte de la rupture du secret professionnel et rassurer sur le fait que le conjoint ne sera pas mis au courant par le médecin.

Ensemble, médecin et patient élaborent un nouveau mode de vie intégrant comportement et thérapeutique , avec un suivi et une réévaluation régulière ».

Quels sont ses relais pour optimiser la prise en charge ?

Les limites de son rôle tiennent, tout d’abord, à la connaissance de la maladie et à la capacité du médecin à annoncer des mauvaises nouvelles. Il faut accepter que le médecin ne se sente pas à l’aise dans ce rôle. La disponibilité est également un  frein, car c’est une consultation qui prend du temps et il faut pouvoir assurer également le suivi du couple.

Quand le médecin sent qu’il atteint ses limites, il doit envoyer le patient consulter un spécialiste. Une lettre, mais également un coup de fil au gynécologue ou au dermatologue sont des liens importants qui évitent que le patient ne « zappe » la maladie et que le déni s’installe.

Le généraliste fait ainsi partie d’un dispositif en réseau qui permet à la relation médecin-patient de s’établir dans la confiance. Mais ce qui est surtout important dans la lutte contre l’herpès génital c’est la sensibilisation des médecins et l’information  des patients »

Herpès génital et transmission : la nécessité d’informer

En France, on estime que 10 millions de personnes souffrent d’herpès dont 2 millions seraient porteuses du virus de l’herpès génital. De toutes les infections sexuellement transmissibles (IST), c’est celle qui progresse le plus rapidement. Le nombre de cas diagnostiqués a augmenté de 50 % en moins de 10 ans.

C’est actuellement l’une des IST les plus répandues dans le monde. C’est aussi une pathologie sous diagnostiquée . On estime que 60% des patients ne sont pas diagnostiqués car les symptômes qu’ils présentent sont attribués à d’autres maladies ou infections , augmentant ainsi le risque de transmission du virus.

L’herpès peut avoir des conséquences sévères quand il est contracté au moment de l’accouchement par le nouveau-né. De plus, les lésions génitales ulcéreuses, dues à l’herpès, sont une porte ouverte à l’acquisition et à la transmission du VIH. Il est donc urgent d’enrayer la propagation de cette infection.

Dans le rapport santé 2002, le Haut Comité de la santé publique rappelle que « la fréquence de l’herpès et son rôle favorisant dans la transmission de l’infection à VIH rendent indispensables une meilleure connaissance épidémiologique de cette infection et la mise en place de mesures permettant d’en améliorer la prévention, le diagnostic et la prise en charge. » La loi d’orientation en santé publique, en cours de discussion, fixe comme objectif dans les cinq ans à venir une diminution de la prévalence de l’herpès génital chez la femme (18 % aujourd’hui).

Le rôle du médecin est donc capital dans la mise en place de ce processus préventif, éducatif et thérapeutique.

L’information pour lutter contre la transmission

La diffusion de l’infection à « herpès virus » est favorisée par plusieurs facteurs parmi lesquels : un diagnostic clinique parfois difficile; la possibilité d’excrétion virale asymptomatique ( en dehors des épisodes de récurrence clinique ) dont le dépistage est délicat, et enfin, une mauvaise connaissance de la maladie.

Pour améliorer la prévention, le jury de la récente Conférence de consensus sur l’herpès ( 2001) recommande l’information et l’éducation du public sur les modes de contamination.

La majorité des patients la confondent souvent avec des mycoses, d’autres MST ou une infection urinaire.

Cette méconnaissance contribue, avec les non-dits des patients, à justifier le terme d’« Epidémie silencieuse » attribué à l’herpès génital.

L’information du public comme du personnel de santé est donc indispensable. Une étude a ainsi montré que 50 % des femmes porteuses du virus de l’herpès génital étaient capables de reconnaître des lésions d’herpès génital typique après une démarche d’éducation.

Une enquête, réalisée à la demande de l’Association Herpès en 1998, par l’Institut Louis Harris Médical auprès des personnes infectées, a mis en évidence leur méconnaissance sur ce sujet. La contagiosité est rarement connue des personnes atteintes. En ce qui concerne l’herpès génital 37% des personnes interrogées continuent à avoir des rapports sexuels pendant les crises et 49% n’utilisent jamais de préservatif. Les modes de transmission du virus sont également sous-estimés. D’après l’enquête Louis Harris Médical, seulement 5% des français citent spontanément l’herpès comme une maladie virale contagieuse et 7% comme une infection sexuellement transmissible. Seules 34% des personnes atteintes savent avoir contracté l’herpès à la suite de relations sexuelles. Le groupe des 15 à 24 ans semble être le moins bien informé sur la maladie. Plus de 40% des personnes interrogées ignorent le caractère chronique de l’herpès, alors que les trois-quarts d’entre elles ont déjà eu une récidive.

Des réponses aux questions fréquentes des patients

Comment l’herpès génital se manifeste-t-il ?

Lorsque l’herpès génital entraîne des symptômes, il s’agit de démangeaisons, de brûlures, de picotements. Des douleurs peuvent être ressenties au passage  de l’urine. Dans un deuxième temps, des petites cloques apparaissent. Elles se rompent et donnent des petites plaies à vif, parfois douloureuses. Puis des croûtes se forment et tombent sans laisser de cicatrices.

On peut confondre l’herpès génital avec une mycose car les symptômes sont proches : démangeaisons, picotements… Mais l’herpès n’est pas dû à un champignon mais à un virus : l’ simplex.

HSV1 et HSV2

On distingue 2 types de virus responsables de l’herpès : le virus de type 1 ou Herpes simplex de type 1 (HSV 1) et le virus de type 2 ou Herpes simplex de type 2 (HSV 2).

  • HSV 1 infecte plus volontiers la sphère oro-faciale. Il correspond généralement à l’herpès labial, c’est le classique « bouton de fièvre », mais peut aussi se développer sur d’autres parties du visage, comme le nez, le menton, les doigts et surtout les yeux ;
  • HSV 2 infecte plutôt la sphère génitale, les organes sexuels, mais également les fesses et les

Il apparaît aujourd’hui que si la plupart des herpès récurrents génitaux sont le fait d’une infection à HSV 2, la proportion des infections génitales liées à HSV 1 est en augmentation, pouvant atteindre 30 %.

Est-ce que la maladie peut revenir ?

Le virus herpès pénètre par la peau et les muqueuses, et se cache dans l’organisme.

Dans environ 10 % des cas, il se multiplie rapidement au niveau de la porte d’entrée et les lésions apparaissent après une courte période d’incubation (2 à 12 jours).

Dans les autres cas, le virus pénètre sans provoquer de lésions apparentes .

On peut donc avoir été contaminé, il y a longtemps, par une personne porteuse du virus et n’avoir jamais eu aucune poussée apparente.

Mais le virus reste à vie dans l’organisme. Après une phase de latence, des crises, ou récurrences, peuvent réapparaître, presque toujours au même endroit et selon un rythme variable.

Certaines circonstances peuvent déclencher la réactivation du virus , et ainsi les crises : la fièvre, le stress, la fatigue, le décalage horaire, les températures extrêmes, la prise d’alcool, les règles, un traumatisme local, les relations sexuelles (pour l’herpès génital) ou l’exposition au soleil (pour l’herpès du visage).

Comment attrape-t-on l’herpès génital ?

L’herpès est une infection sexuellement transmissible. La transmission du virus herpès, virus fragile, nécessite des contacts étroits entre les individus ; elle est liée à la quantité de virus excrétée. Elle se fait par contact direct avec des lésions d’herpès ou des sécrétions contaminées, comme la salive, les larmes ou les sécrétions génitales. Le virus de l’herpès génital se transmet lors d’un rapport sexuel avec une personne infectée, avec ou sans pénétration, présentant le plus souvent des lésions herpétiques sur le sexe, les fesses ou les cuisses, ou simplement porteuse du virus sans symptôme. En cas d’herpès labial, un rapport sexuel oro-génital peut être à l’origine d’une transmission du virus présent sur les lèvres aux parties génitales du partenaire. C’est le cas d’environ 30 % des herpès génitaux. L’acquisition du virus de type 2 se fait dès le début de la vie sexuelle. Celle-ci a lieu actuellement à un âge de plus en plus jeune, en général inférieur à 20 ans.

La contagion est possible dès l’apparition des signes précurseurs de l’herpès (démangeaisons, brûlures, picotements…). La contagiosité débute donc avant l’apparition des vésicules et dure de deux à quatre jours lors des récurrences. Le risque de transmission est lié à la quantité de virus excrétée. Il est maximum au moment des poussées, dans les premières heures de formation des vésicules riches en virus, et décroît ensuite. Mais il existe également dans de moindres proportions en dehors de ces périodes, alors qu’aucun symptôme n’est apparent, à l’occasion d’un épisode d’excrétion asymptomatique. La durée de la contagiosité dure alors en moyenne 1,5 jours. Au cours d’une primo-infection, la durée de l’excrétion virale est plus longue, en moyenne de 8 jours mais peut atteindre 20 jours.

L’utilisation du préservatif est donc fortement conseillé pendant et entre les  poussées. En période de crise, l’abstinence reste la meilleure protection.

Par ailleurs, une étude parue en janvier 2004 dans le New England journal of Medicine indique qu’un traitement antiviral par voie orale diminue de 75 % le risque d’acquisition d’un herpès génital symptomatique et de 48 % la transmission du virus HSV-2  chez les couples séro-discordants stables .

Le virus herpès étant particulièrement fragile, il ne persiste que peu de temps dans le milieu extérieur. Par prudence, il est néanmoins préférable d