Sommaire

1. Quel est le rôle du médecin généraliste dans la bataille contre l’herpès ?
2. Quels sont ses relais pour optimiser la prise en charge ?
3. L’information pour lutter contre la transmission
4. Des réponses aux questions fréquentes des patients
5. Est-ce que la maladie peut revenir ?
6. Comment attrape-t-on l’herpès génital ?
7. Y a-t-il un risque de transmission de la mère à l’enfant ?
8. Établir le diagnostic
9. La prise en charge
10. Conclusion

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L’herpès en pratique quotidienne Du diagnostic à la prise en charge

Le médecin généraliste au cœur du combat contre l’herpès

L’Association Herpès a initié en 2003, aux Entretiens de Bichat, des rencontres- débats avec les médecins afin d’aider les praticiens à diagnostiquer les patients , et contribuer ainsi à enrayer la progression de cette infection sexuellement transmissible.

Consciente du rôle que peuvent jouer les médecins généralistes dans la lutte contre l’herpès génital, L’Association Herpès poursuit cette action au Médec 2004, avec des cas pratiques sur le thème de « L’herpès génital en pratique quotidienne : du diagnostic à la prise en charge ».

Rappelons que plus de 400 000 cas d’herpès sont diagnostiqués au niveau génital chaque année, soit une augmentation de 50 % en dix ans. Or 60 % des porteurs du virus ne seraient toujours pas diagnostiqués , augmentant ainsi le risque de transmettre la maladie.

La séro-prévalence de l’infection à HSV-2 est actuellement de 18 % chez les femmes et 14 % chez les hommes ; Les femmes consultent plus facilement un médecin, en particulier gynécologue et généraliste. Les hommes sont plus réticents , et s’ils consultent volontiers un dermatologue, le médecin généraliste est souvent leur premier, et parfois leur seul interlocuteur.

Le Docteur Druais, généraliste dans les Yvelines, et Président du Collège National des Généralistes Enseignants, convaincu de la nécessité de mieux informer médecins et patients, a répondu à nos questions :

Quel est le rôle du médecin généraliste dans la bataille contre l’herpès ?

« Le rôle du médecin généraliste est, tout d’abord, le dépistage de la maladie et l’établissement du diagnostic. Car cette maladie n’est pas souvent évoquée. C’est la proximité que nous avons avec le patient qui nous permet d’aborder le sujet. On connaît, en effet, beaucoup de choses de leur vie ; le patient et son médecin ont une « histoire partagée ». Mais nous ne menons pas d’interrogatoire. Nous avons une position d’écoute et plus on est silencieux, plus on apprend de choses.

Le médecin doit ensuite donner de l’information sur la transmission et sur les options de prise en charge possibles ( adaptation des habitudes de vie, thérapeutique ). Il doit responsabiliser le patient, notamment sur la transmission au sein du couple. Mais il faut anticiper sur la crainte de la rupture du secret professionnel et rassurer sur le fait que le conjoint ne sera pas mis au courant par le médecin.

Ensemble, médecin et patient élaborent un nouveau mode de vie intégrant comportement et thérapeutique , avec un suivi et une réévaluation régulière ».

Quels sont ses relais pour optimiser la prise en charge ?

Les limites de son rôle tiennent, tout d’abord, à la connaissance de la maladie et à la capacité du médecin à annoncer des mauvaises nouvelles. Il faut accepter que le médecin ne se sente pas à l’aise dans ce rôle. La disponibilité est également un  frein, car c’est une consultation qui prend du temps et il faut pouvoir assurer également le suivi du couple.

Quand le médecin sent qu’il atteint ses limites, il doit envoyer le patient consulter un spécialiste. Une lettre, mais également un coup de fil au gynécologue ou au dermatologue sont des liens importants qui évitent que le patient ne « zappe » la maladie et que le déni s’installe.

Le généraliste fait ainsi partie d’un dispositif en réseau qui permet à la relation médecin-patient de s’établir dans la confiance. Mais ce qui est surtout important dans la lutte contre l’herpès génital c’est la sensibilisation des médecins et l’information  des patients »

Herpès génital et transmission : la nécessité d’informer

En France, on estime que 10 millions de personnes souffrent d’herpès dont 2 millions seraient porteuses du virus de l’herpès génital. De toutes les infections sexuellement transmissibles (IST), c’est celle qui progresse le plus rapidement. Le nombre de cas diagnostiqués a augmenté de 50 % en moins de 10 ans.

C’est actuellement l’une des IST les plus répandues dans le monde. C’est aussi une pathologie sous diagnostiquée . On estime que 60% des patients ne sont pas diagnostiqués car les symptômes qu’ils présentent sont attribués à d’autres maladies ou infections , augmentant ainsi le risque de transmission du virus.

L’herpès peut avoir des conséquences sévères quand il est contracté au moment de l’accouchement par le nouveau-né. De plus, les lésions génitales ulcéreuses, dues à l’herpès, sont une porte ouverte à l’acquisition et à la transmission du VIH. Il est donc urgent d’enrayer la propagation de cette infection.

Dans le rapport santé 2002, le Haut Comité de la santé publique rappelle que « la fréquence de l’herpès et son rôle favorisant dans la transmission de l’infection à VIH rendent indispensables une meilleure connaissance épidémiologique de cette infection et la mise en place de mesures permettant d’en améliorer la prévention, le diagnostic et la prise en charge. » La loi d’orientation en santé publique, en cours de discussion, fixe comme objectif dans les cinq ans à venir une diminution de la prévalence de l’herpès génital chez la femme (18 % aujourd’hui).

Le rôle du médecin est donc capital dans la mise en place de ce processus préventif, éducatif et thérapeutique.

L’information pour lutter contre la transmission

La diffusion de l’infection à « herpès virus » est favorisée par plusieurs facteurs parmi lesquels : un diagnostic clinique parfois difficile; la possibilité d’excrétion virale asymptomatique ( en dehors des épisodes de récurrence clinique ) dont le dépistage est délicat, et enfin, une mauvaise connaissance de la maladie.

Pour améliorer la prévention, le jury de la récente Conférence de consensus sur l’herpès ( 2001) recommande l’information et l’éducation du public sur les modes de contamination.

La majorité des patients la confondent souvent avec des mycoses, d’autres MST ou une infection urinaire.

Cette méconnaissance contribue, avec les non-dits des patients, à justifier le terme d’« Epidémie silencieuse » attribué à l’herpès génital.

L’information du public comme du personnel de santé est donc indispensable. Une étude a ainsi montré que 50 % des femmes porteuses du virus de l’herpès génital étaient capables de reconnaître des lésions d’herpès génital typique après une démarche d’éducation.

Une enquête, réalisée à la demande de l’Association Herpès en 1998, par l’Institut Louis Harris Médical auprès des personnes infectées, a mis en évidence leur méconnaissance sur ce sujet. La contagiosité est rarement connue des personnes atteintes. En ce qui concerne l’herpès génital 37% des personnes interrogées continuent à avoir des rapports sexuels pendant les crises et 49% n’utilisent jamais de préservatif. Les modes de transmission du virus sont également sous-estimés. D’après l’enquête Louis Harris Médical, seulement 5% des français citent spontanément l’herpès comme une maladie virale contagieuse et 7% comme une infection sexuellement transmissible. Seules 34% des personnes atteintes savent avoir contracté l’herpès à la suite de relations sexuelles. Le groupe des 15 à 24 ans semble être le moins bien informé sur la maladie. Plus de 40% des personnes interrogées ignorent le caractère chronique de l’herpès, alors que les trois-quarts d’entre elles ont déjà eu une récidive.

Des réponses aux questions fréquentes des patients

Comment l’herpès génital se manifeste-t-il ?

Lorsque l’herpès génital entraîne des symptômes, il s’agit de démangeaisons, de brûlures, de picotements. Des douleurs peuvent être ressenties au passage  de l’urine. Dans un deuxième temps, des petites cloques apparaissent. Elles se rompent et donnent des petites plaies à vif, parfois douloureuses. Puis des croûtes se forment et tombent sans laisser de cicatrices.

On peut confondre l’herpès génital avec une mycose car les symptômes sont proches : démangeaisons, picotements… Mais l’herpès n’est pas dû à un champignon mais à un virus : l’#Herpes simplex.

HSV1 et HSV2

On distingue 2 types de virus responsables de l’herpès : le virus de type 1 ou Herpes simplex de type 1 (HSV 1) et le virus de type 2 ou Herpes simplex de type 2 (HSV 2).

• HSV 1 infecte plus volontiers la sphère oro-faciale. Il correspond généralement à l’herpès labial, c’est le classique « bouton de fièvre », mais peut aussi se développer sur d’autres parties du visage, comme le nez, le menton, les doigts et surtout les yeux ;
• HSV 2 infecte plutôt la sphère génitale, les organes sexuels, mais également les fesses et les

Il apparaît aujourd’hui que si la plupart des herpès récurrents génitaux sont le fait d’une infection à HSV 2, la proportion des infections génitales liées à HSV 1 est en augmentation, pouvant atteindre 30 %.

Est-ce que la maladie peut revenir ?

Le virus herpès pénètre par la peau et les muqueuses, et se cache dans l’organisme.

Dans environ 10 % des cas, il se multiplie rapidement au niveau de la porte d’entrée et les lésions apparaissent après une courte période d’incubation (2 à 12 jours).

Dans les autres cas, le virus pénètre sans provoquer de lésions apparentes .

On peut donc avoir été contaminé, il y a longtemps, par une personne porteuse du virus et n’avoir jamais eu aucune poussée apparente.

Mais le virus reste à vie dans l’organisme. Après une phase de latence, des crises, ou récurrences, peuvent réapparaître, presque toujours au même endroit et selon un rythme variable.

Certaines circonstances peuvent déclencher la réactivation du virus , et ainsi les crises : la fièvre, le stress, la fatigue, le décalage horaire, les températures extrêmes, la prise d’alcool, les règles, un traumatisme local, les relations sexuelles (pour l’herpès génital) ou l’exposition au soleil (pour l’herpès du visage).

Comment attrape-t-on l’herpès génital ?

L’herpès est une infection sexuellement transmissible. La transmission du virus herpès, virus fragile, nécessite des contacts étroits entre les individus ; elle est liée à la quantité de virus excrétée. Elle se fait par contact direct avec des lésions d’herpès ou des sécrétions contaminées, comme la salive, les larmes ou les sécrétions génitales. Le virus de l’herpès génital se transmet lors d’un rapport sexuel avec une personne infectée, avec ou sans pénétration, présentant le plus souvent des lésions herpétiques sur le sexe, les fesses ou les cuisses, ou simplement porteuse du virus sans symptôme. En cas d’herpès labial, un rapport sexuel oro-génital peut être à l’origine d’une transmission du virus présent sur les lèvres aux parties génitales du partenaire. C’est le cas d’environ 30 % des herpès génitaux. L’acquisition du virus de type 2 se fait dès le début de la vie sexuelle. Celle-ci a lieu actuellement à un âge de plus en plus jeune, en général inférieur à 20 ans.

La contagion est possible dès l’apparition des signes précurseurs de l’herpès (démangeaisons, brûlures, picotements…). La contagiosité débute donc avant l’apparition des vésicules et dure de deux à quatre jours lors des récurrences. Le risque de transmission est lié à la quantité de virus excrétée. Il est maximum au moment des poussées, dans les premières heures de formation des vésicules riches en virus, et décroît ensuite. Mais il existe également dans de moindres proportions en dehors de ces périodes, alors qu’aucun symptôme n’est apparent, à l’occasion d’un épisode d’excrétion asymptomatique. La durée de la contagiosité dure alors en moyenne 1,5 jours. Au cours d’une primo-infection, la durée de l’excrétion virale est plus longue, en moyenne de 8 jours mais peut atteindre 20 jours.

L’utilisation du préservatif est donc fortement conseillé pendant et entre les  poussées. En période de crise, l’abstinence reste la meilleure protection.

Par ailleurs, une étude parue en janvier 2004 dans le New England journal of Medicine indique qu’un traitement antiviral par voie orale diminue de 75 % le risque d’acquisition d’un herpès génital symptomatique et de 48 % la transmission du virus HSV-2  chez les couples séro-discordants stables .

Le virus herpès étant particulièrement fragile, il ne persiste que peu de temps dans le milieu extérieur. Par prudence, il est néanmoins préférable d’utiliser du linge et des objets de toilette personnels.

Y a-t-il un risque de transmission de la mère à l’enfant ?

Un mode de contamination du virus herpès particulièrement redouté est celui de la mère à son enfant. La contamination peut avoir lieu à différentes périodes, pendant  la grossesse et au moment de l’accouchement.

C’est au moment de l’accouchement que le risque est le plus grand de transmettre le virus au nouveau né (95 % des cas ). Mais ce risque reste faible. La fréquence de l’herpès néonatal est de 3 / 100 000..

Le risque est évident s’il existe des vésicules sur le col ou le vagin de la mère traduisant une poussées d’herpès, qu’il s’agisse d’une primo-infection herpétique ou d’une récurrence. Dans ce dernier cas, le bébé est relativement préservé par les anticorps maternels et le traitement du nouveau-né peut être instauré précocement. Le risque persiste néanmoins s’il n’existe pas de vésicules visibles mais que le virus est présent dans les sécrétions génitales de la mère : période juste avant ou juste après une poussée, poussée asymptomatique.

Diagnostic et prise en charge : le dialogue médecin-malade

Il existe actuellement en France une grande variabilité dans les pratiques diagnostiques et l’importance du diagnostic virologique est sous-estimée dans la  prise en charge de la maladie. Pourtant, dans le cas de lésions génitales, même cliniquement typiques, la preuve virologique est nécessaire dans la prise en charge globale de la maladie, particulièrement chez la femme en âge de procréer.

La Conférence de consensus sur l’herpès qui s’est tenue le 7 novembre 2001 à Paris (organisée par la Société Française de Dermatologie) a permis de préciser l’utilité des différents examens et d’élaborer des recommandations sur les pratiques diagnostiques à mettre en place selon les cas.

Ce document est accessible sur le site Internet www.anaes.fr

L’Association Herpes, par l’intermédiaire de ses bulletins d’information tient régulièrement au courant les professionnels de santé, des avancées scientifiques qui concernent la maladie et propose des aides au diagnostic en traitant de cas cliniques concrets.

« Docteur, j’ai des démangeaisons, ça me pique, ça me brûle »

Établir le diagnostic

L’ouverture du dialogue

Lorsqu’un patient va consulter pour ce type de troubles, il s’agit tout d’abord pour le médecin de préciser l’origine et le caractère des irritations et des lésions.

Exemples de questions pouvant ouvrir le dialogue

• La lésion revient-elle régulièrement, toujours au même endroit ?
• La lésion est-elle située sur les parties sexuelles ?
• La lésion est-elle douloureuse ?
• Avez-vous constaté des croûtes sur la lésion ?
• Vous sentiez-vous stressé ou fatigué quand cela est arrivé ?
• Votre partenaire a-t-il le même type de problème ?

L’observation de la peau

Lorsque le patient présente un herpès génital typique (présence de vésicules…) les lésions sont souvent suffisamment caractéristiques pour que l’auscultation suffise à diagnostiquer un herpès génital. Mais très souvent, les lésions ne sont pas typiques, voire inexistantes lors de la consultation.

Dans tous les cas, compte tenu du caractère transmissible et des conséquences psychologiques de ce type de maladie, une confirmation virologique est nécessaire.

Le diagnostic virologique :

La culture cellulaire est la méthode de référence (diagnostic direct)

L’examen est remboursé par la Sécurité Sociale, il diagnostique les lésions et les excrétions asymptomatiques. Le prélèvement est réalisé dans un laboratoire .

Il permet un typage du virus HSV 1 ou HSV 2, et aussi de tester la sensibilité du virus aux molécules antivirales.

Le résultat est disponible dans un délai de 1 à 4 jours.

En pratique :

Le médecin perce une vésicule intacte et le liquide est récupéré à l’aide d’un écouvillon (sorte de grand coton-tige). La vésicule percée ou les lésions sont  grattées sans faire saigner mais de façon appuyée à l’aide d’un écouvillon. Cette manœuvre peut être légèrement douloureuse.

Dans le cas d’une excrétion asymptomatique, plusieurs écouvillons doivent être employés pour effectuer les prélèvements sur le sexe, le col utérin, et la région de l’anus. La mise en culture est réalisée au laboratoire.

L’observation d’un arrondissement des cellules en culture (« effet cytopathique »), après inoculation du prélèvement, signifie que le virus est présent.

Autres techniques de diagnostic direct

La détection par immunofluorescence des antigènes du virus ( protéines virales présentes sur ou à l’intérieur du virus ) dans les prélèvements locaux ( frottis ).

Cette technique est remboursée par la Sécurité Sociale. Les tests, vendus en kit, sont bien au point et largement commercialisés. Leur faible sensibilité ne permet pas de diagnostiquer les excrétions virales asymptomatiques.

La PCR (polymerase chain reaction ou polymérisation en chaîne),

Il s’agit d’une technique de biologie moléculaire qui  amplifie  le  génome  du  virus (ADN) à partir de prélèvements locaux.

Cette technique est très sensible, cela permet de diagnostiquer les excrétions asymptomatiques.

Actuellement hors nomenclature et non remboursée.

La sérologie (diagnostic indirect)

En pratique quotidienne, elle a sa place uniquement dans 2 situations :

• dans le cadre de la primo-infection
• dans le cadre de l’évaluation de la séro-discordance d’un couple, pour connaître le statut sérologique du partenaire et ainsi mieux conseiller le couple.

Il est en effet important de rappeler que si aucune précaution n’est prise (comportement, traitement ), le partenaire non porteur du virus a 10 % de risque par an d’être contaminé par le virus herpétique.

Au moment où apparaissent les premières lésions, il n’y a pas d’anticorps dans le sang, la sérologie est négative. Quinze jours plus tard, la présence des anticorps (sérologie positive) signera le diagnostic de primo-infection. Ce passage d’une sérologie négative à une sérologie positive n’a lieu qu’une fois dans la vie  de l’individu et est appelée « séroconversion ».

Dans le cadre de lésions récurrentes, une sérologie positive permet uniquement d’affirmer une infection ancienne, sans apporter de renseignements sur l’épisode actuel.

Les limites du sérodiagnostic

Il existe deux types d’anticorps:

• les IgM qui apparaissent précocement après la primo-infection(environ 10 jours) et disparaissent en trois mois,
• les IgG qui apparaissent plus tardivement(environ15 joursaprès la primo- infection) mais persistent toute la vie, à des taux variables au cours du temps et selon les individus.

La présence d’IgG est interprétée comme le témoin d’une infection passée avec le virus, mais la présence d’IgM ne permet pas de conclure à une infection récente, en raison de leur possible réapparition au cours des réactivations ou des réinfections.

Interprétation des résultats sérologiques :

	HSV2 négatif	HSV2 positif
HSV1 négatif	Le patient est peut-être en phase de séroconversion	Le patient est porteur du virus de l’herpès génital.   Ses lésions ne sont pas forcément  dues à la maladie
HSV1 positif	Le patient est porteur du virus de l’herpès du visage   N’exclut    pas   une                localisation génitale   Ne la confirme pas   Ni une contamination récente au HSV2	Le patient est porteur des deux virus N’exclut aucune localisation Ses lésions ne sont pas forcément  dues à la maladie

L’annonce de la maladie: Rassurer et responsabiliser le patient

Le retentissement psychologique de l’herpès génital est souvent important. Il est essentiel de l’apprécier parce que, chez certains patients, l’appréhension de la découverte par les autres ou la peur d’être contagieux aboutissent à un véritable repli sur soi.

Le rôle du médecin est d’ouvrir une porte au dialogue

En fonction des réactions du patient (de l’indifférence apparente à la panique, tous les stades sont possibles), le praticien a la possibilité de poser des questions ouvertes, sur le ressenti après l’annonce du diagnostic. Les différents domaines abordés peuvent porter sur :

• Le niveau global de connaissance de la maladie (herpès génital, MST, bouton de fièvre…)
• Le niveau de dramatisation de la maladie (connaissance des récurrences, réactions face à une éventuelle douleur, vécu obsessionnel des poussées…).
• L’impact psychologique ressenti (résignation, refus d’en parler à son entourage ou indifférence face à la maladie)
• Les relations avec le partenaire (réticence ou engagement à l’annonce)
• L’incidence sur la vie sexuelle (notion de repli, de peur ou au contraire d’absence de changement d’habitudes)
• La responsabilité perçue par le patient quant à la transmission (acceptation ou non des précautions et mesures préventives)

Toutes les questions ne peuvent pas être soulevées en même temps

Un patient qui cède à la panique n’écoute pas. Il faut le rassurer dans un premier temps et continuer le travail au cours d’une consultation ultérieure.

Un patient apparemment indifférent est parfois un patient qui cache sa détresse. Plusieurs consultations successives sont généralement nécessaires pour s’assurer que le patient gère correctement sa pathologie.

La prise en charge

Le traitement antiviral agit en bloquant la réplication du virus et en empêchant sa progression dans l’organisme . Il ne permet pas d’éradiquer le virus. Le traitement  est souvent débuté avant les résultats des examens afin d’optimiser son efficacité  liée à la précocité de sa mise en route et de diminuer les risques de transmission.

Si le patient présente moins de 6 récurrences par an :

Le traitement des crises ( comprimés )

• soulage les douleurs ( diminution de leur durée )
• diminue le délai de guérison,
• diminue la charge virale et la durée de l’excrétion virale

Le traitement est d’autant plus efficace qu’il est institué précocement, au mieux pendant les signes précurseurs (prodromes). Le jury de la Conférence de consensus ( 20001 ) recommande donc que les patients puissent disposer d’un traitement antiviral sur prescription médicale de façon à débuter le traitement dès les premiers symptômes (auto-initiation du traitement).

Si le patient présente plus de 6 récurrences par an

Le médecin peut prescrire un traitement préventif des rechutes. Ce traitement préventif réduit

• la fréquence des crises d’herpès génital de 70% à 80%.
• la fréquence et la durée de l’excrétion virale asymptomatique
• le risque d’acquisition d’un herpès génital symptomatique de 75 % chez les couples séro-discordants stables, comme le montre une étude publiée récemment dans le New England Journal of Medicine (janvier 2004)

Un traitement préventif continu apporte une amélioration très notable sur le plan psychologique ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie. Il diminue significativement les préoccupations et l’anxiété engendrées par l’herpès.

D’autres facteurs que la fréquence des récurrences peuvent entrer en ligne de compte dans la prescription d’un traitement en continu :

• l’impact psychologique de la maladie,
• la lenteur de cicatrisation,
• la propension aux surinfections,
• les autres pathologies présentées par le patient,
• la présence dans l’entourage d’une personne immunodéprimée.

Conclusion

Le médecin doit rappeler les méthodes de prévention pour limiter les risques de transmission, ( abstinence pendant les crises, utilisation du préservatif …) et insister pour faire tester le partenaire.

Ce dernier point permet de mettre en évidence la séro-discordance au  sein d’un couple. Il est important de rappeler que si aucune précaution n’est prise, le partenaire non porteur du virus a 10 % de risque par an d’être contaminé par le virus herpétique.

La démarche comportementale et thérapeutique sera ainsi discutée et adaptée en fonction des caractéristiques des couples consultants (stabilité, séro-discordance, désir de grossesse…)

La fréquence des récurrences diminuant avec le temps chez beaucoup de patients et la perception psychologique de la maladie pouvant évoluer, il est nécessaire de réévaluer, une ou deux fois par an, la prise en charge thérapeutique. Ceci doit être discuté entre le patient et son médecin.

Source: Association Herpès, Médec 17 mars 2004