L’herpès oculaire, herpès des yeux: préserver sa vue

Sommaire:

1. Introduction
2. En cause, un virus très particulier
3. Des symptômes parfois trompeurs mais qui doivent conduire le patient à consulter au plus vite
4. Herpès oculaire : examen et traitement spécialisés

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Introduction

Première cause infectieuse de cécité dans les pays industrialisés

L’herpès oculaire est aujourd’hui à l’origine de 10 à 20 % des greffes de cornée. À ce titre, l’herpès oculaire est considéré comme la  plus fréquente des formes sévères d’herpès, loin devant d’autres formes heureusement exceptionnelles de l’infection (environ 200 cas de méningo- encéphalites herpétiques et 20 cas d’herpès néonatal recensés chaque année).

Après un premier épisode d’herpès oculaire :

• 10 % des personnes feront une nouvelle crise dans l’année qui suit
• 23 % dans les deux ans
• 63 % dans les 20 ans

Méconnue mais gravissime

• Dix millions, tel est le nombre estimé de Français porteurs du virus de l’herpès. La plupart d’entre eux souffre d’herpès oro-facial dont la manifestation la plus commune est le banal “bouton de fièvre”.
• L’herpès génital -la MST qui progresse le plus vite aujourd’hui- concernerait 2 millions de Français.
• Avec un peu plus de 60 000 cas diagnostiqués chaque année, l’herpès oculaire est considéré par les ophtalmologues comme une maladie virale fréquente.
• Une maladie potentiellement grave, qui plus est. En effet, lorsqu’elle récidive, l’infection de l’œil par le virus de l’herpès peut conduire à la perte de la vision.
• Des traitements antiviraux permettent de bien soigner l’herpès oculaire, pour peu qu’il soit reconnu et pris en charge rapidement et correctement.
• L’information sur cette maladie peut permettre d’éviter de perdre du temps ou de se traiter au hasard au risque de compromettre le pronostic visuel

Tout commence par la connaissance de l’agent infectieux responsable …

En cause, un virus très particulier

Le virus responsable de la plupart des cas d’herpès oculaire est l’#Herpes Simplex Virus de type 1 ou HSV-1. L’œil est une localisation privilégiée du virus HSV-1 qui, d’une manière générale, est à l’origine de la majorité des herpès localisés sur le visage (lèvres, pourtour ou intérieur de la bouche, ailes du nez, menton, joue, paupières). Il existe un deuxième virus herpétique, l’HSV-2, qui est responsable de la plupart des herpès situés « en-dessous de la ceinture » (lésions génitales externes ou internes, des cuisses, des fesses et de l’anus). Mais ces notions «territoriales» ne sont pas absolues et les deux virus peuvent infecter la peau et les muqueuses de toutes les parties du corps.

L’Herpès oculaire peut ainsi être dû au virus HSV2, plus agressif pour la cornée que le virus HSV1.

HSV-1 et HSV-2 présentent des caractéristiques communes à bien connaître : leur mode de transmission et leur évolutivité dans le temps.

• Les virus herpétiques n’infectent que les êtres humains. Ils sont très contagieux et se transmettent facilement de la personne infectée à une autre personne par simple contact avec la zone de peau ou de muqueuse touchée.
• Comme ils restent infectants quelques heures dans le milieu extérieur, ils peuvent très occasionnellement, se transmettre par l’intermédiaire d’objets souillés partagés (linge, couverts de table, objets de toilette…)
• Une fois que le virus a pénétré pour la première fois dans l’organisme, il y reste toute la vie, réfugié en profondeur dans un ganglion nerveux. À intervalles plus ou moins réguliers il se multiplie, donnant lieu à des poussées d’herpès visibles ou non.

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Quelques définitions utiles

• La primo-infection est le premier contact infectant avec un virus de l’herpès. Elle peut être très violente, n’entraîner que de légers symptômes ou passer totalement inaperçue (primo-infection dite « asymptomatique »).
• Pendant les périodes de latence, il n’y a aucun symptôme. Le virus entré par la peau ou la muqueuse lors de la primo-infection a migré le long des fibres du nerf qui donne la sensibilité à la zone correspondante jusqu’à un ganglion nerveux où il s’est « endormi » (un ganglion nerveux regroupe toutes les cellules nerveuses sensitives de la région, c’est le point de confluence des fibres nerveuses).
• Les périodes de réactivation du virus interrompent les phases de latence. Le virus se multiplie alors intensément et de nouvelles particules virales migrent du ganglion vers la même zone de peau ou de muqueuse ou bien une zone
• L’arrivée des particules virales se traduit, soit par une poussée de la maladie appelée récurrence herpétique (symptômes plus ou moins intenses), soit par une excrétion de virus totalement asymptomatique. Dans ce cas, aucune lésion n’est visible sur la peau et aucun symptôme n’est ressenti, mais la personne est contagieuse à son insu.

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Quatre questions-clé 

• Comment attrape-t-on pour la première fois l’herpès oculaire ?

Le plus souvent, l’herpès atteint l’œil à partir d’un « bouton de fièvre », manifestation la plus commune de l’herpès oro-facial, qui commence par des picotements, une sensation de tension ou de chaleur de la peau à l’endroit où le bouton va sortir (lèvre, pourtour de la bouche, aile du nez, paupière, menton ou joue plus rarement). Peu de temps après, apparaissent les vésicules (toutes petites bulles remplies d’un liquide clair) groupées en bouquet sur un fond de peau rouge. Elles confluent puis se rompent en quelques jours, laissant une petite plaie à vif, qui se recouvre bientôt d’une croûte. Celle-ci sèche puis tombe, après quelques jours.

Les particules virales sont présentes en grandes quantités dans les vésicules et libérées lorsqu’elles éclatent. À ce moment-là, la contagiosité est maximale. La personne atteinte peut alors s’inoculer à elle-même le virus à l’œil par l’intermédiaire d’un doigt qui aura touché ou gratté le bouton de fièvre puis frotté les paupières. Elle peut aussi transmettre le virus à une personne de son entourage par simple contact (doigts véhiculant le virus, baiser sur les paupières ou câlin par exemple).

• Il suffit donc de faire attention aux contacts avec les vésicules d’un bouton de fievre ?

C’est le principal : s’abstenir de toucher ou de gratter ses vésicules et de frotter ensuite ses paupières, bien se laver les mains si on a touché à son bouton et faire bien attention aux contacts avec les autres.

Mais si le risque de contamination est maximal au stade des vésicules, la personne qui souffre d’un herpès labial, de l’aile du nez ou d’ailleurs est contagieuse dès les premiers signes (picotements, cuisson) et le reste jusqu’à ce que la croûte tombe. Elle a donc intérêt, pendant toute la durée de la poussée d’herpès (une dizaine de jours) à ne pas toucher son bouton d’herpès, sauf pour les soins d’hygiène avec désinfection locale non irritante et par application d’un traitement local antiviral spécifique (conseillé par le médecin ou le pharmacien) ce qui réduit la durée de la poussée d’herpès s’il est débuté dès les premiers signes.

Par ailleurs, il faut aussi être vigilant à ne pas contaminer la cornée, lorsque les paupières sont seules atteintes.

Le virus herpétique est également présent dans la salive. Pour diminuer encore le risque de transmission, il faut donc faire attention à ne pas projeter des gouttelettes de salive en parlant trop près à une autre personne. Surtout, les porteurs de lentilles de contact doivent absolument s’interdire de les humidifier avec leur propre salive, ce qui inoculerait le virus à l’œil. Enfin, il faut faire attention aux objets de toilette et aux couverts qui ne doivent pas être partagés avec d’autres lorsqu’on a une poussée d’herpès.

• L’herpès oculaire touche-t-il les enfants ou les adultes ?

La primo-infection se passe généralement dans l’enfance car l’HSV-1 est très répandu dans la population générale et la facilité de transmission est accrue chez l’enfant (baisers, câlins, soins mettant en contact une personne souffrant de bouton de fièvre avec un petit enfant). Mais cet épisode de primo-infection a pu être frustre (petites vésicules sur une paupière, conjonctivite d’allure banale) de sorte qu’on ne s’en souvient plus. Ensuite, le virus herpétique peut rester à l’état de latence pendant de nombreuses années, réfugié dans le ganglion nerveux correspondant au territoire oculaire et ne se manifester à nouveau qu’à l’âge adulte.

• Peut-on attraper de l’herpès oculaire au contact d’une personne qui en a ?

Les personnes souffrant d’herpès oculaire sont nettement moins contagieuses que celles atteintes d’un herpès labial ou génital. Elles savent généralement ce qu’elles ont, sont soignées et connaissent les précautions à prendre vis-à-vis de l’entourage, tandis que l’herpès labial ou génital sont parfois méconnus ou négligés. D’autre part, la localisation à l’œil n’offre pas une aussi large possibilité de dissémination par contact direct que les localisations plus courantes de l’herpès. Enfin, l’herpès oculaire de l’adulte jeune ne s’accompagne généralement pas d’une éruption de vésicules pleines de virus sur les paupières, il y a bien souvent une atteinte oculaire stricte.

Découvrons-donc les symptômes de l’herpès oculaire …

Des symptômes parfois trompeurs mais qui doivent conduire le patient à consulter au plus vite

Les causes de kérato-conjonctivites sont nombreuses et l’herpès oculaire peut se présenter sous un aspect très trompeur. Seul un examen ophtalmologique peut faire la part des choses.

La triade œil rouge + douloureux + baisse d’acuité visuelle constitue un signe d’alerte et doit conduire en urgence à une consultation chez un ophtalmologiste.

Les symptômes de l’herpès oculaire peuvent être discrets au début, correspondant à ceux d’une conjonctivite aiguë : l’œil est rouge et larmoie, l’impression d’avoir des «grains de sable» gêne et la paupière est plus ou moins gonflée.

L’attention peut être attirée par des vésicules caractéristiques de l’herpès présentes autour de l’œil, sur la paupière .

Si la personne a en même temps ou a eu récemment un bouton de fièvre ou encore qu’elle a été en contact avec une autre personne souffrant d’herpès, cette conjonctivite doit l’inquiéter d’autant plus.

Un autre élément est évocateur : le fait que l’atteinte soit unilatérale, ne touchant qu’un seul œil, contrairement aux :

• conjonctivites dues à des virus banals (survenant souvent dans les suites d’un rhume ou dans un contexte d’épidémie dans la famille ou l’entourage) qui sont très contagieuses et se propagent rapidement aux deux yeux,
• conjonctivites allergiques, survenant volontiers au printemps et en été, accompagnant un «rhume des foins».

Une kératite s’associe rapidement aux premiers symptômes (conjonctivite ou vésicules autour de l’œil). Elle marque l’extension de l’infection à la cornée, la partie transparente de l’œil située devant l’iris qui recouvre le « hublot » antérieur par lequel on voit.

• L’œil est rouge, non seulement au niveau de la conjonctive (rougeur diffuse du «blanc» de l’œil), mais surtout autour de la cornée, formant un cercle rouge central entourant l’iris.
• L’œil est douloureux et larmoyant, les battements de la paupière qui frottent la cornée et la lumière sont parfois
• Enfin, il y a une diminution de la vision (baisse d’acuité visuelle) due aux lésions de la cornée, normalement parfaitement

Comme pour la conjonctivite, un seul œil est généralement touché, alors que les kérato-conjonctivites banales donnent lieu à une atteinte bilatérale (autres kérato-conjonctivites infectieuses survenant généralement dans un contexte épidémique, kératites dues aux ultraviolets, telle l’ophtalmie des neiges). Mais d’autres causes de kératite peuvent donner une atteinte d’un seul œil, notamment les kératites traumatiques («griffure» de l’œil par un objet, un coup d’ongle, une branche d’arbre, blessure due à une lentille de contact, etc).

Les négligences se paient cher

Les dégâts occasionnés par le virus herpétique à la cornée peuvent s’étendre en profondeur. À l’ulcération superficielle de la première couche de cellules couvrant la cornée (l’épithélium cornéen) succède alors une atteinte de toute l’épaisseur de la cornée (le stroma). Tandis que les kératites épithéliales superficielles se soignent en quelques jours par un traitement antiviral local, les kératites stromales exigent un traitement plus complexe et long avec, dans les cas sévères (perforation de cornée, extension de l’infection plus en profondeur dans le globe oculaire) une hospitalisation en milieu spécialisé et des traitements antiviraux.

L’infection et l’inflammation une fois jugulées, il persiste des cicatrices opaques dans la cornée pouvant gêner considérablement la vision. D’autre part, lors du processus de cicatrisation du tissu cornéen, de petits vaisseaux sanguins provenant de la conjonctive viennent envahir la cornée.

En cas de séquelles importantes (telle une opacification majeure de la cornée), la greffe cornéenne peut finalement être la seule solution pour recouvrer la vue. La kératite herpétique représente ainsi 10 à 20 % des motifs de greffe cornéenne. Cette greffe peut être envisagée en urgence, en situation de «pré-perforation cornéenne», mais, afin d’en optimiser les résultats, elle se pratique habituellement chez les personnes n’ayant pas eu de poussée d’herpès depuis au moins 6 mois et dont l’état oculaire est stabilisé depuis plusieurs mois. Elle ne résout pas toujours la situation définitivement car le greffon peut à son tour être attaqué par le virus de l’herpès, lors d’une de ses réactivations. Cela nécessite l’institution d’un traitement antiviral oral.

S’auto-médiquer peut être dramatique

Mettre n’importe quelles gouttes ou pommades dans un œil rouge sans en connaître la cause est toujours dangereux. En matière d’herpès, cela peut avoir des conséquences désastreuses. Un collyre contenant des corticoïdes peut ainsi entraîner une «flambée» de l’infection, précipitant l’extension de l’ulcération jusqu’à la perforation oculaire.

« Adage d’ophtalmologiste : un œil mal soigné peut être perdu en moins d’une semaine. »

Quatre questions-clé

1.  Les kératites dues à l’herpès sont-elles plus douloureuses que les autres ?

Toutes les kératites peuvent être également douloureuses et l’intensité de la douleur n’est pas un élément pouvant orienter vers une cause particulière. Dans certains cas d’herpès oculaire, la douleur peut même être atténuée ou absente. Ceci est notamment observé lors des primo-infections chez l’enfant et dans certaines formes graves et chroniques de kératite herpétique de l’adulte. Si l’aspect extérieur de l’œil (rougeur, larmoiement, degré d’irritation) semble en «décalage» avec la douleur (œil anormalement indolore), il ne faut surtout pas perdre de temps parce que l’on n’a pas très mal.

2.  Les formes les plus graves de kératite herpétique touchent-elles plutôt les enfants ou les adultes ?

La primo-infection herpétique survient généralement pendant l’enfance et se limite le plus souvent à une conjonctivite associée à une kératite superficielle. L’enfant peut avoir des vésicules sur une paupière, de la fièvre, un ganglion devant l’oreille. Son œil est rouge (avec un cercle visible autour de l’iris), la douleur est très variable et il y a une baisse de l’acuité visuelle. Cette forme est facile à soigner et guérit sans conséquence avec un traitement adéquat.

Le virus de l’herpès reste ensuite fréquemment latent jusqu’à l’âge adulte. Lorsqu’il se manifeste de nouveau, il s’agit le plus souvent d’une kératite superficielle, rarement d’une forme profonde et grave d’emblée. Prise à temps et bien soignée, la kératite superficielle guérit facilement. Mais la situation peut s’aggraver en cas de négligence ou se compliquer au fil des récidives.

3.  La  gravité  de  la  situation  dépend  donc  de  la  fréquence  des récurrences herpétiques ?

Chaque nouvel épisode d’herpès oculaire est susceptible d’être plus grave que la précédente, d’augmenter les lésions séquellaires de la cornée et de l’opacifier un peu plus. Par ailleurs, les attaques répétées du virus lèsent les nerfs  donnant  sa  sensibilité  à  la  cornée,  aboutissant  à  une  perte de

sensibilité de l’œil. La personne qui a déjà fait de l’herpès oculaire sait qu’elle doit aller consulter son ophtalmologiste à la moindre rougeur ou irritation de l’œil pour qu’il diagnostique rapidement une éventuelle récidive et la traite énergiquement. Après un premier épisode d’herpès oculaire, environ 10 % des personnes feront une nouvelle crise dans l’année qui suit, 23 % dans les deux ans et 63 % dans les 20 ans. En cas de récurrences herpétiques trop fréquentes (au moins 2 fois par semestre), un traitement préventif au long cours peut être proposé pour espacer les récidives (généralement par des comprimés antiviraux pendant un an).

4.  Existe-t-il des facteurs favorisant les récidives ?

Oui, ce sont les mêmes que pour tout herpès et ils sont bien connus de ceux qui souffrent régulièrement d’herpès labial : la fièvre, la fatigue, le stress, l’exposition au soleil* et aux autres sources d’ultraviolets. Pour une vigilance accrue, il est important de «repérer» les facteurs favorisant le déclenchement d’une crise d’herpès. Un traumatisme local à l’œil (par exemple dû au port de lentilles ou à une opération chirurgicale, type chirurgie de la myopie) est aussi un facteur favorisant l’herpès oculaire.

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* Attention au soleil

Rayonnements ultraviolets et infrarouges, vent, sable et poussière sont des facteurs irritants pour l’œil et susceptibles de le «fragiliser» face à l’herpès.

Il faut donc s’équiper d’une bonne paire de lunettes protectrices, choisie avec l’aide de l’ophtalmologiste et de l’opticien : verres teintés de préférence en brun, vert ou gris, filtrant suffisamment les UV A et B (très largement absorbés par la cornée et à l’origine de photokératites) et les infra-rouges (qui entraînent un dessèchement de la cornée).

Des protections sur les côtés évitent le rayonnement latéral et protègent du vent et de la poussière ou du sable qu’il transporte.

Un chapeau à large bord ou une casquette à visière offrent une protection supplémentaire.

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Herpès oculaire : examen et traitement spécialisés

Seul un examen pratiqué par un ophtalmologiste peut permettre de poser le diagnostic d’herpès oculaire.

Selon le résultat de cet examen, un traitement adéquat sera proposé : s’il s’agit d’une kératite superficielle (cas le plus fréquent et le moins grave), l’ophtalmologiste prescrit habituellement un traitement local antiviral (collyre ou pommade) qui permet une guérison en quelques jours. Un collyre antalgique (à l’atropine) est le plus souvent associé, permettant la «mise au repos» de l’œil, parfois en association au port d’un pansement oculaire.

Le succès de ce traitement (cicatrisation de la cornée) sera vérifié par un second examen ophtalmologique.

La prise en charge thérapeutique des atteintes profondes de l’œil ainsi que la prévention des récurrences (formes superficielles, profondes ou stromales ou bien lors de la chirurgie de l’œil telle que la greffe de cornée) reposent en particulier sur l’utilisation des antiviraux oraux. La molécule de référence est l’aciclovir, un des intérêts de son utilisation par voie  générale est son absence de toxicité au niveau de la cornée surtout lorsque les traitements sont prolongés, l’autre intérêt est d’exister sous différentes formes galéniques à adapter selon les patients et l’âge.

Toutes les précisions et conseils utiles seront donnés pour prendre ensuite soin de l’œil et éviter récidives et complications.

Le diagnostic de l’herpès oculaire est facilement fait ou éliminé par l’ophtalmologiste.

Le traitement des formes banales de kératite herpétique est simple et efficace.

Les situations graves ou compliquées sont uniquement le fait d’une perte de temps, de négligences, d’une méconnaissance ou d’initiatives hasardeuses.

Source: Association Herpès, 2003

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